ನಮೂನೆ

ಕ್ರ.ಸಂ.

ವಿವರ

1

ಕ್ಲೇಮುದಾರನ (ರ) ಹೆಸರು

2

ಗಂಡ/ ಹೆಂಡತಿಯ ಹೆಸರು

3

ತಂದೆ/ ತಾಯಿಯ ಹೆಸರು

4

ವಿಳಾಸ

5

ಗ್ರಾಮ

6

ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯಿತಿ

7

ತಹಶೀಲ್/ ತಾಲ್ಲೂಕು

8

ಜಿಲ್ಲೆ

9

(ಎ) ಅನುಸೂಚಿತ ಬುಡಕಟ್ಟು (ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರದ ಅಧಿಪ್ರಮಾಣಿತ ಹೌದು/ ಇಲ್ಲ ಪ್ರತಿಯನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸಿ)

ಹೌದು/ ಇಲ್ಲ

(ಬಿ)ಇತರ ಪಾರಂಪರಿಕ ಅರಣ್ಯ ವಾಸಿಯಾಗಿದ್ದರೆ (ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರದ ಅಧಿನಿಯಮ ಪ್ರಮಾಣಿತ  ಪ್ರತಿಯನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸಿ) ಮತ್ತು ಜಾತಿ ಹಾಗೂ ಆದಾಯ ಪತ್ರದ ಪ್ರತಿಯನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸಿ)

ಹೌದು/ ಇಲ್ಲ

10

ಕುಟುಂಬದಲ್ಲಿನ ಇತರ ಸದಸ್ಯರ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ವಯಸ್ಸು (ಅವಲಂಬಿತ ಮಕ್ಕಳು ಮತ್ತು ವಯಸ್ಕರೂ ಸೇರಿದಂತೆ)

ಕ್ರ.ಸಂ.

ಹೆಸರು

ವಯಸ್ಸು ಕುಟುಂಬದ ಹಿರಿಯನ/ಳ ಜೊತೆ ಸಂಬಂಧ